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肺癌诊疗的未来，在于联合

撰文 | 郑于臻

世界肺癌大会（WCLC）的数据揭示了肺癌治疗的未来方向，其中一项关键观点指出：肺癌诊疗的未来，在于联合。此见解基于细胞异质性的理论基础，由于这种异质性，单一药物难以彻底清楚所有肿瘤细胞。即使某些药物在临床实践中表现出显著疗效，他们的作用也更像是针对特定区域的拼图碎片，仅能消除部分肿瘤细胞。

因此，在保证副作用可控的前提下，采取多种有效药物联合使用的策略被视为提高治疗效果的重要方法。所以本文将通过具体的病例和相关研究数据，进一步说明其在肺癌治疗中的应用和潜在优势，这种方法不仅深化对肿瘤异质性的理解，也为设计未来的肺癌治疗方案提供了新思路。

病例资料

这是一名50岁女性患者，因发现发现肺部占位性病变在当医院进行了穿刺检查，确诊为肺癌后转至本院进一步治疗。入院后完善相关检查，通过CT肺窗观察到左上肺存在明显占位（红色箭头，图1），并伴有双肺多发转移，转移病灶像“满天星”广泛分布于整个肺部。

图1 左上肺存在明显占位

纵隔窗显示两侧纵隔淋巴结肿大，疑似转移（绿色箭头，图2）。

图2 两侧纵隔淋巴结疑似转移

经过会诊，确认病理类型为肺腺癌，基因检测结果显示EGFR 19del突变（丰度64.26%），同时合并TP53突变（58.44%）和RB1缺失。对其他部位（包括上腹、骨骼及脑部）的评估均未发现明确转移迹象。

鉴于患者的肿瘤负荷较大，团队决定采用化疗联合靶向治疗方案进行治疗。在靶向治疗方面，选择了颅内控制效果突出的伏美替尼，并同步监测ctDNA-MRD水平，治疗前基线特征显示MRD阳性。

经过两个疗程的治疗，复查CT影像显示左上肺的原发病灶早显著缩小（红色箭头，图3），双肺内的多发转移病灶几乎完全消失，但在肺部仍可见多处炎症反应（绿色箭头，图3），表明局部曾经发生过激烈的药物作用过程。

图3 原发病灶显著缩小，局部可见炎症反应

纵隔窗也显示出纵隔淋巴结出现不同程度的退缩（蓝色箭头，图4）。

图4 纵隔淋巴结出现不同程度的退缩

继续采用联合治疗的方案，在随后的两个疗程后，患者的肺部状况得到了极大的改善（图5）。

图5 随后的两个疗程，肺部状况改善

同样，纵隔淋巴结的状态也持续缩小（图6）。

图6 纵隔淋巴结持续缩小退缩

从初始状态“满天星”状的广泛转移至转移病灶基本消失，仅耗时3个月，完成了四次联合治疗。

联合疗法的进展：提高肿瘤控制率和生存期的关键策略

恶性肿瘤的诊疗历程，实际上是一部不断探索新型疗法与开发联合疗法的创新史。尽管单个疗法可能非常有效，但至今为止，没有任何一种手段能够实现所有肿瘤细胞的全面清除。因此，通过不同治疗方法之间的协同作用，形成互补效应，已成为提高治疗效果的关键策略。以上案例正是这种联合治疗理念的成功提现，展示了其在对抗恶性肿瘤方面的巨大潜力。

以靶向治疗为例，在FLAURA研究中，观察到奥希替尼相比第一代靶向药物具有更佳的治疗效果：

a. 疾病控制时间：18.9个月 vs 10.2个月；

b. 客观缓解率（ORR）：80% vs 76%;

c. 中位总生存期（OS）为38.6个月 vs 31.8个月。

在FLAURA2研究中，基于奥希替尼联合化疗相较于奥希替尼单药也显示出了更好的疗效：

a. 疾病控制时间：29.4个月 vs 19.9个月（根据独立评审委员会评估）；

b. ORR：83% vs 76%。

这说明从第一代至第三代靶向药物，ORR提高了约4%，而在加入化疗后又额外提升了约7%。ORR的提升暗示了整体肿瘤退缩率的改善。

晚期肺癌治疗策略：从个性化靶向治疗到联合疗法的优化应用

晚期肺癌的治疗方法与早期肺癌有所不同。针对早期肺癌，由于肿瘤局限且对治疗手段更敏感，可以采用较为激进的局部治疗手段，随后辅以全身治疗以清除潜在的微小转移灶。然而，一旦确诊为肺癌晚期，意味着肿瘤已经发生远处转移。

因此，晚期肺癌患者首先需明确肿瘤的基因特征和病理类型，并在此基础上选择有效的控制手段，结合积极的联合策略，以最大限度地减少肿瘤负荷。但仅仅依靠这种方法并不足够，鉴于晚期肿瘤的高度异质性，即便明确了基因特点并找到了有效的治疗方法，也无法保证对所有癌细胞都有效。因此，当前提倡的降期后治疗是在尽可能缩小肿瘤的基础上，针对残存的耐药细胞实施精确打击。

例如，《科学报道》于2022年12月发表的一项研究表明，对于携带EGFR敏感突变的晚期，单独使用靶向治疗仅实现了9.8个月的无进展生存时间（PFS）和30.6个月的OS；而采用靶向治疗联合手术的患者达到了52个月的PFS，并且截止末次随访，中位OS仍处于未到达状态（NR），表明随访时间不足以预测平均生存状态。

图7 发表于《科学报道》的研究结果

为了在实际临床实践工作中实现最佳的治疗效果，尤其是在降期后的局部治疗阶段，在初始治疗阶段时应选择最强有力的联合方案，以便在肿瘤持续退缩的过程中抓住干预窗口，为后续局部治疗创造条件。

正如以上案例中的患者，通过靶向治疗联合化疗的方案，经过四个疗程、三个月的治疗，实现了肺部转移瘤的影像学完全缓解，仅留下了一个较小的原发病灶，显示出强效干预措施在面对强势肿瘤时的重要作用。这一病例强烈证明了在适当条件下采用强有力联合治疗方案的重要性。

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责任编辑：Sheep

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